心理療法カウンセリング同意書

心 Works learning

代表　福井　久

【本サービスについて】

① 本サービスは心理的支援により利用者の問題解決を促すもので、医療行為とは異なり、 治癒や解決を保証するものではありません。

② 心理カウンセリング/セラピー/セッション効果は利用する時期や心身の状態などのいくつかの要因に影響されるため、
　　個人差が認められることをご了承ください。

③ 心 works learning；福井　久の心理カウンセリング/セラピー/セッションは、本サービスの実施に万全を期すものの、
　　常に全てにおいて有効とは限りません。

　 本サービスの結果、万が一利用者に不利益が生じても、心 works learning；福井　久は責任を負わないものとします。

④ 相談内容や状況に応じて、本サービスの終結、又は適切な専門機関の紹介を行う場合があります。

⑤ 体調の急激な変化や健康状態の変化があった場合は、必ず主治医にご相談ください。

⑥ 心療内科・精神科などに通院中の場合は、主治医の許可を得た上でご利用いただくことを原則としております。 

　 状況によってはお断りさせていただく場合もあります。お薬を服用中の方は、お申し込みの際に、処方箋、お薬の名前をお知らせください。当日の

　 服用はセッション効果を下げる可能性があります。早めに服用いただくかセッション後の服用、または取りやめをお願いする場合がございます。

⑦ 利用者が18歳未満（高校生以下）の場合は、原則として保護者の同意が必要となります。

 

【カウンセリングの利用形態】

① 心 works learning；福井　久は利用者とカウンセリングルーム以外の場所ではお会いできません。

② 心 works learning；福井　久は利用者と私的・性的な関係をもちません。

③ 利用者は、原則として福井　久と約束した曜日と時間においでいただくことになります。
　約束された曜日と時間以外は利用できないことをご了解ください。
　ただし、カウンセラーの都合により日程が変更になる場合があることをご理解ください。

④ お約束の開始時間に遅れられた場合でも、お約束の終了時間を延長することはできません。

⑤ 心理カウンセリング/セラピー/セッション料金は心 Works learning規程によるものとします。カウンセリング継続中に規定が改定された場合は、

　 新しい規定が定める料金をお支払いいただくことになります。

⑥  心理カウンセリング/セラピー/セッションをお休みまたはキャンセルされるときには事前に連絡をとり、次回の面接の確認を必ずしてください。

⑦  心理カウンセリング/セラピー/セッションのキャンセル料につきましては、当日のキャンセルの場合、
　　あるいは連絡なしのキャンセルにつきましては、カウンセリング料金の100％を請求させていただきます。

⑧  心理カウンセリング/セラピー/セッション料金は利用時間（予約された部屋およびカウンセラーの時間）に対してお支払いいただくもので、
　　 心理カウンセリング/セラピー/セッションの内容や 心理カウンセリング/セラピー/セッションに伴う成果に対しての料金ではありません。

⑨ 心 works learning；福井　久は医療機関ではありませんので、カウンセリング料金は医療保険ならびに医療費控除の対象とはなりません。

 

【料金とキャンセルについて】

① 初回カウンセリング

　料金：15,000円（税込）所要時間：90～120分　

② 単発セッション

　料金：23,000円（税込）所要時間：60～90分　

③ Basicコース　セッション回数：6回

　料金：135,000円（税込）（※22,500円/1セッション）所要時間：60～90分/1回　

④ Advanceコース　セッション回数：12回　

　料金：252,000円（税込）（※21,000円/1セッション） 所要時間：60～90分/1回　

 

 

 

【注意事項】

 

＊精神科・心療内科に通院中の方は、主治医とご相談の上お申込みください

＊お薬を服用中の方は、お申込み時にお薬の名前をお知らせ下さい

＊セラピーの特質上、統合失調症、双極性障害（Ⅰ型・Ⅱ型）、てんかん、妊娠中の方はお受けしておりません

＊遠方への出張の場合は、別途交通費等が加算されます

（詳細はお問い合わせください） 

 

【お支払方法】

 

＊セッション料金は、事前振込みをお願いしております

＊この際の振り込み手数料につきましては、クライアント様負担とさせて頂いております

（詳細に関してはお申し込み後メールでご案内差し上げます）

 

＊複数回コースのお支払方法は、分割も可能ですので、一度ご相談下さい

 

【キャンセルポリシー】

 

 心理カウンセリング/セラピー/セッションの日程変更・キャンセルをご希望される場合は、下記の条件で手数料を頂き、
　残金を返金させて頂きますこの際の振り込み手数料につきましては、クライアント様負担とさせて頂いております

 

3日前までの予約キャンセル：無料

2日前、前日の予約キャンセル：10,000円

当日の予約キャンセル：料金の100％

当日連絡なし予約キャンセル：料金の100％

 

＜継続コースの中途解約＞

その時までの消化分+解約手数料10,000円を差し引いた金額

 

【その他】

 

必要に応じて、 心理セラピー/セッションにアシスタントが同席することがあります。その際は事前に相談させて頂きます。

 心理セラピー/セッション受け始めは、2週間に一度の頻度で受けて頂くことをお薦めしております。

一度、心理 心理カウンセリング/セラピー/セッションは受けて頂き、次に受けて頂くまでは最低2週間、時間を空けてください。

  

【プライバシー保護について】

 

心 works learning；福井　久は、利用者の住所、電話番号、eメールアドレス、本サービスの利用状況などの情報、相談内容

（以下、「個人情報」という）を機密として保持いたします（個人情報の取り扱いについては個人情報保護方針をご参照下さい）。

但し、次の目的に限り、個人識別されない状態で情報を使用する場合があります。

 

①本サービス向上や学術研究の目的をもって、統計資料として使用する

②本サービス向上の目的を持って、担当カウンセラーがスーパービジョン（専門職上位者からの指導助言）やケースカンファレンス

（専門職間の検討助言）を受ける。また、以下の項目に該当する場合は、個人情報を開示することがあります。

（１）利用者から、書面上にて情報開示の同意を得た場合

（２）利用者または第三者の生命が危険にさらされるおそれまたは、著しい法令違反があると当協会が判断した場合

（３）利用者本人または第三者が虐待を受けている可能性または、虐待の危険にさらされる可能性があると当協会が判断した場合

（４）利用者が自殺をする意思を明らかにし、実行される可能性が非常に高いと当協会が判断した場合

（５）法令等により開示が求められた場合

 

【契約の解除について】

 

心 works learning；福井　久は、以下のいずれかの事由が生じたときは、本契約を解除することができます。

①クライアントが、前記の料金及び費用等を約定通り支払わなかったとき。

②クライアントがカウンセラーに対して虚偽の事由を申告し又は事実を正当な理由なく告げなかったとき。

③クライアントがカウンセリングの日時の変更や中止を正当な理由なく繰り返すとき。

④その他、クライアントと信頼関係を維持できないとカウンセラーが判断したとき。

⑤クライアントの相談内容がカウンセリングでは対応できないものであるとき。

 

【利用者の責任】

 

①  心理カウンセリング/セラピー/セッションへの参加は利用者自身の意志と責任において、お決めください。

②  心理カウンセリング/セラピー/セッションの成果を効果的にあげるために、利用者はカウンセリングに必要なすべての
　　情報を率直に提供してください。

③ 面接の継続中に、利用者は様々な重要なことを決めなければならない場合があるかもしれません。
　　利用者が考えうる決定について面接では話し合いがなされますが、最終的な決定とそれに基づいた行動の結果に対する
　　責任は利用者本人に帰することをご理解ください。

④ 面接が進むにつれて、さまざまな不快な気持ちがおきてくることがあります。そのことを話し合うことはとても大切なことを理解してください。

⑤  心理カウンセリング/セラピー/セッションを終えるのは利用者の自由です。ただし、その場合には必ず福井　久との相談の上でお決めください。

 

 【相談記録】

 

① カウンセリングの性質上、利用者本人の希望であってもカウンセリング記録自体は、カウンセリング中ならびにカウンセリング終了後においても

　開示できません。

② 利用者ご本人の個別の許可が得られる場合、録音・録画機器などで面接場面を直接的に記録する場合があります。 

 

何よりも大事なことは、ご自身の中に変えてもらいたいではなく、「自分を変えたい・変わりたい」という気持ちがあることが、

効果的なセッションのための前提条件となります。
自らが変わることに対して、積極的な姿勢で臨まれることをおすすめいたします。